Leptospirose

 

   Leptospira

A leptospirose é uma doença infecciosa febril, aguda, potencialmente grave, causada por uma bactéria, a Leptospira interrogans. É uma zoonose (doença de animais) que ocorre  no mundo inteiro, exceto nas regiões polares. Em seres humanos, ocorre em pessoas de todas as idades e em ambos os sexos. Na maioria (90%) dos casos de leptospirose a evolução é benigna.

Transmissão

A leptospirose é primariamente uma zoonose. Acomete roedores e outros mamíferos silvestres e é um problema veterinário relevante, atingindo animais domésticos (cães, gatos) e outros de importância econômica (bois, cavalos, porcos, cabras, ovelhas). Esses animais, mesmo quando vacinados, podem tornar-se portadores assintomáticos e eliminar a L. interrogans junto com a urina.

O rato de esgoto (Rattus novergicus) é o principal responsável pela infecção humana, em razão de existir em  grande número e da proximidade com seres humanos. A L. interrogans  multiplica-se nos rins desses animais sem causar danos, e é eliminada pela urina, às vezes por toda a vida do animal. A L. interrogans eliminada junto com a urina de animais sobrevive no solo úmido ou na água, que tenham pH neutro ou alcalino. Não sobrevive em águas com alto teor salino.

A L. interrogans penetra através da pele e de mucosas (olhos, nariz, boca) ou através da ingestão de água e alimentos contaminados. A presença de pequenos ferimentos na pele facilita a penetração, que pode ocorrer também através da pele íntegra, quando a exposição é prolongada. Os seres humanos são infectados casual e transitoriamente, e não tem importância como transmissor da doença. A transmissão de uma pessoa para outra é muito pouco provável.

Riscos

No Brasil, como em outros países em desenvolvimento, a maioria das infecções ocorre através do contato com águas de enchentes contaminadas por urina de ratos. Nesses países, a ineficácia ou inexistência de rede de esgoto e drenagem de águas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as conseqüentes inundações são condições favoráveis à alta endemicidade e às epidemias. Atinge, portanto, principalmente a população de baixo nível sócio-econômico da periferia das grandes cidades, que é obrigada a viver em condições que tornam inevitável o contato com roedores e águas contaminadas. A infecção também pode ser adquirida através da ingestão de água e alimentos contaminados com urina de ratos ou por meio de contato com urina de animais de estimação (cães, gatos), mesmo quando esses são vacinados. A limpeza de fossas domiciliares, sem proteção adequada, é uma das causas mais freqüentes de aquisição da doença. Existe risco ocupacional para as  pessoas que têm contato com água e terrenos alagados (limpadores de fossas e bueiros, lavradores de plantações de arroz, trabalhadores de rede de esgoto, militares) ou com animais (veterinários, pessoas que manipulam carne). Em países mais desenvolvidos, com infra-estrutura de saneamento mais adequada, a população está menos exposta à infecção. É mais comum que a infecção ocorra a partir de animais de estimação e em pessoas que se expõem à água contaminada, em razão de atividades recreativas ou profissionais.

No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados 33.174 casos de leptospirose. Apenas os casos mais graves (ictéricos) são, geralmente, diagnosticados e, eventualmente, notificados. A leptospirose sem icterícia é, freqüentemente, confundida com outras doenças (dengue, "gripe"), ou não leva à procura de assistência médica. Os casos notificados, provavelmente, representam apenas uma pequena parcela (cerca de 10%) do número real de casos no Brasil.

Manifestações

A maioria das pessoas infectadas pela Leptospira interrogans desenvolve manifestações discretas ou não apresenta sintomas da doença. As manifestações da leptospirose, quando ocorrem, em geral aparecem entre 2 e 30 dias após a infecção (período de incubação médio de dez dias).

As manifestações iniciais são febre alta de início súbito, sensação de mal estar, dor de cabeça constante e acentuada, dor muscular intensa, cansaço e calafrios. Dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia são freqüentes, podendo levar à desidratação. É comum que os olhos fiquem acentuadamente avermelhados (hiperemia conjuntival) e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. Após dois ou três dias de aparente melhora, os sintomas podem ressurgir, ainda que menos intensamente. Nesta fase é comum o aparecimento manchas avermelhadas no corpo (exantema) e pode ocorrer meningite, que em geral tem boa evolução. A maioria das pessoas melhora em quatro a sete dias.

Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doença surge icterícia (olhos amarelados), que caracteriza os casos mais graves. Esses casos são mais comuns (90%) em adultos jovens do sexo masculino, e raros em crianças. Aparecem  manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos em nariz,  gengivas e pulmões) e pode ocorrer funcionamento inadequado dos rins, o que causa diminuição do volume urinário e, às vezes, anúria total. O doente pode ficar torporoso e em coma. A forma grave da leptospirose é denominada doença de Weil. A evolução para a morte pode ocorrer em cerca de 10% das formas graves.

As manifestações iniciais da leptospirose são semelhantes às de outras doenças, como  febre amarela, dengue, malária, hantavirose e hepatites. A presunção do diagnóstico leptospirose é feita com base na história de exposição ao risco (inundações, limpeza de bueiros e fossas, contato com animais de estimação) e na exclusão, através de exames laboratoriais, da  possibilidade de outras doenças. Mesmo que tenham história de risco para leptospirose, pessoas que estiveram em uma área de transmissão de febre amarela e malária, e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem ter essas doenças investigadas. A leptospirose grave, que evolui com icterícia, diminuição do volume urinário e sangramentos é semelhante à forma grave da  febre amarela. A diferenciação pode ser feita com facilidade através de exames laboratoriais. A ícterícia é rara nos casos de dengue. Nas hepatites, em geral, quando surge a icterícia a febre desaparece. É importante que a pessoa, quando apresentar-se febril após uma exposição de risco para leptospirose, procure um Serviço de Saúde rapidamente. Não se justifica a utilização generalizada de antibióticos para a população em períodos de epidemias. É mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos.

A confirmação do diagnóstico de leptospirose não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia em área urbana. Pode ser feita através de exames sorológicos (microaglutinação pareada, com uma amostra de sangue colhida logo no início da doença e outra duas semanas após), ou do isolamento da bactéria em cultura (que tem maior chance de ser feito durante a primeira semana de doença).

Tratamento

O tratamento da pessoa com leptospirose é feito fundamentalmente com hidratação. Não deve ser utilizado medicamentes para dor ou para febre que contenham ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.), que podem aumentar o risco de sangramentos. Os antiinflamatórios (Voltaren®, Profenid® etc) também não devem ser utilizados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reações alérgicas. Quando o diagnóstico é feito até o quarto dia de doença, devem ser empregados antibióticos (doxiciclina, penicilinas), uma vez que reduzem as chances de evolução para a forma grave. As pessoas com leptospirose sem icterícia podem ser tratadas no domicílio. As que desenvolvem meningite ou icterícia devem ser internadas. As formas graves da doença necessitam de tratamento intensivo e medidas terapêuticas como diálise peritonial para tratamento da insuficiência renal.

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